Zorg voor bekende patiënten met nierfalen en/of proteïnurie wordt gewaarborgd.Afwijkende MDRD en alb/kreat waarden worden in het huisartsendossier gecodeerd, waardoor structurele controle kan plaatsvinden. De zorg voor patiënten met nierschade is ingewikkeld in de zin van verschillende adviezen bij verschillende stadia. Deze werkafspraak heeft tot doel daarin structuur aan te brengen en een eenduidige werkwijze en jaarlijkse controle van de patiënt te borgen.
Patiënten met CVRM controle of DM vallen buiten dit protocol (voor hen is de zorg namelijk geregeld in andere protocollen)
Wat is het doel van de geboden zorg voor de patiëntengroep? Het doel van de zorg is het voorkomen van verdere achteruitgang. Daarvoor dient de nierschade van de patiënt op een voldoende frequente wijze te worden gecontroleerd en dient de ernst en mogelijke achteruitgang van de aandoening bekend te zijn.
Uitvoer Wanneer micro-albuminurie is vastgesteld verder beleid: - bij bestaan diabetes type 2 en met medicamenten behandelde hypertensie: Behandel conform NHG standaarden (DM2 en CVRM) en vervolg albuminurie. Bij toename albuminurie ondanks adequate behandeling RR: consulteer nefroloog. - zonder bovenstaande co-morbiditeiten; na 1 jaar controleren: RR, eGFR en albuminurie, indien normaal geen verdere controle nodig. Indien verhoogd behandel conform richtlijn. Wanneer verminderde klaring is vastgesteld: Hierna dient door huisarts vervolg diagnostiek te gebeuren. Andere oorzaken voor afwijkingen dienen te worden uitgesloten. Indien er sprake lijkt te zijn van albuminurie moet dit d.m.v. een tweede bepaling binnen 3 maanden in het laboratorium worden bevestigd. Bij de interpretatie van de nierfunctie dient rekening te worden gehouden beïnvloedende factoren met de geschatte klaring. Bij mensen met diabetes mellitus type 2 en behandelde hypertensie dient albuminurie bepaalt te worden. Bij persisterende microalbuminurie dient het urinesediment beoordeeld te worden. Bij afwijkingen dient de patiënt naar de nefroloog verwezen te worden. Patiënten met verminderde nierfunctie en/ of microalbuminurie worden in de huisartsenpraktijk behandeld. Hierbij zijn leefregels belangrijk. Adviseer te stoppen met roken, overgewicht te verminderen, zout-hoeveelheid te beperken tot 5 gram/ dag, geen NSAID's te gebruiken. Adviseer ten aanzien van risico's van dehydratie.
Tijdens de eerste controle door de praktijkverpleegkundige dient een aantal variabelen in kaart te worden gebracht en geregistreerd m.b.v. het onderzoek 4 Nierschade: lengte, gewicht, hoogte bloeddruk, albuminurie, cardiovasculaire risicofactoren, jongere leeftijd, progressie functieverlies nieren. Hier dient leefstijl in kaart te worden gebracht, medicatiegebruik te worden besproken afspraken ten aanzien van het beleid. Bij het bestaan van een nierfunctiestoornis is een strikte tensiebehandeling van groot belang. Na bepaling van de ernst van de stoornis wordt samen met huisarts en patiënt ten aanzien van de streefwaarde van RR vervolgafspraken gemaakt.
Goed gereguleerde patiënten met nierschade worden jaarlijks gezien door de praktijkverpleegkundige. Hiertoe wordt in het dossier een memo gezet waardoor de patiënt jaarlijks een uitnodiging voor deze jaarcontrole ontvangt. Tevens wordt in het HIS melding gemaakt van de verstuurde uitnodiging. De assistente benadert patiënten nogmaals actief bij niet reageren. Dit wordt geregistreerd in het dossier. Mensen van de Venus worden van deze actieve uitnodiging uitgesloten.
De jaarcontrole dient te bestaan uit:
– anamnese: cardiovasculaire klachten, medicatie gebruik, opvolgen leefstijladviezen.
– lab-controle: kreatinine, geschatte klaring, albuminurie (bij mensen met diabetes en hypertensie), Hb, MCV, Na, K, ureum, Ca, fosfaat alleen in overleg met de huisarts. Controle urine op: eiwit, alb/kreat ratio, urinesediment.
– onderzoek: bloeddruk, lengte (eenmalig) en gewicht.
– bespreken leefstijl: dieet, roken, bewegen, overgewicht, medicatie gebruik tijdens intercurrente ziekten
Bij onvoldoende gereguleerde patiënten met verergering van de nierschade dienen frequentere controles te worden nagestreefd waarbij door huisarts aanpassing medicatie en verwijzing naar de tweede lijn overwogen dient te worden. Afspraken ten aanzien van deze tussentijdse controles worden op de p-regel genoteerd.
Streefwaarden ten aanzien van het beleid voor nierschade zijn:
– bloeddruk RR < 140
– gewicht BMI < 27
Administratieve verwerking in Promedico S-regel: anamnestische gegevens ten aanzien van klachten, opvolgen leefstijl-regels, intercurrente ziektes O-regel: gebruik onderzoek 4 nierschade P-regel: registreer de evaluatie van de onderzoeksgegevens, beschrijf beleid ten aanzien van aanpassen/ handhaven medicatie, overleg bij voorkomen nieuwe klachten of achteruitgang nierschade met huisarts. Beschrijf vervolgcontrole.
De jaarcontrole wordt geregistreerd als CO door de praktijkverpleegkundige en als normaal C door de huisarts.
Doel van de werkafspraak
Zorg voor bekende patiënten met nierfalen en/of proteïnurie wordt gewaarborgd. Afwijkende MDRD en alb/kreat waarden worden in het huisartsendossier gecodeerd, waardoor structurele controle kan plaatsvinden. De zorg voor patiënten met nierschade is ingewikkeld in de zin van verschillende adviezen bij verschillende stadia. Deze werkafspraak heeft tot doel daarin structuur aan te brengen en een eenduidige werkwijze en jaarlijkse controle van de patiënt te borgen.Patiënten met CVRM controle of DM vallen buiten dit protocol (voor hen is de zorg namelijk geregeld in andere protocollen)
Wat is het doel van de geboden zorg voor de patiëntengroep?
Het doel van de zorg is het voorkomen van verdere achteruitgang. Daarvoor dient de nierschade van de patiënt op een voldoende frequente wijze te worden gecontroleerd en dient de ernst en mogelijke achteruitgang van de aandoening bekend te zijn.
Uitvoer
Wanneer micro-albuminurie is vastgesteld verder beleid:
- bij bestaan diabetes type 2 en met medicamenten behandelde hypertensie: Behandel conform NHG standaarden (DM2 en CVRM) en vervolg albuminurie. Bij toename albuminurie ondanks adequate behandeling RR: consulteer nefroloog.
- zonder bovenstaande co-morbiditeiten; na 1 jaar controleren: RR, eGFR en albuminurie, indien normaal geen verdere controle nodig. Indien verhoogd behandel conform richtlijn.
Wanneer verminderde klaring is vastgesteld:
Hierna dient door huisarts vervolg diagnostiek te gebeuren. Andere oorzaken voor afwijkingen dienen te worden uitgesloten. Indien er sprake lijkt te zijn van albuminurie moet dit d.m.v. een tweede bepaling binnen 3 maanden in het laboratorium worden bevestigd. Bij de interpretatie van de nierfunctie dient rekening te worden gehouden beïnvloedende factoren met de geschatte klaring.
Bij mensen met diabetes mellitus type 2 en behandelde hypertensie dient albuminurie bepaalt te worden. Bij persisterende microalbuminurie dient het urinesediment beoordeeld te worden. Bij afwijkingen dient de patiënt naar de nefroloog verwezen te worden.
Patiënten met verminderde nierfunctie en/ of microalbuminurie worden in de huisartsenpraktijk behandeld. Hierbij zijn leefregels belangrijk. Adviseer te stoppen met roken, overgewicht te verminderen, zout-hoeveelheid te beperken tot 5 gram/ dag, geen NSAID's te gebruiken. Adviseer ten aanzien van risico's van dehydratie.
Tijdens de eerste controle door de praktijkverpleegkundige dient een aantal variabelen in kaart te worden gebracht en geregistreerd m.b.v. het onderzoek 4 Nierschade: lengte, gewicht, hoogte bloeddruk, albuminurie, cardiovasculaire risicofactoren, jongere leeftijd, progressie functieverlies nieren. Hier dient leefstijl in kaart te worden gebracht, medicatiegebruik te worden besproken afspraken ten aanzien van het beleid.
Bij het bestaan van een nierfunctiestoornis is een strikte tensiebehandeling van groot belang.
Na bepaling van de ernst van de stoornis wordt samen met huisarts en patiënt ten aanzien van de streefwaarde van RR vervolgafspraken gemaakt.
Goed gereguleerde patiënten met nierschade worden jaarlijks gezien door de praktijkverpleegkundige. Hiertoe wordt in het dossier een memo gezet waardoor de patiënt jaarlijks een uitnodiging voor deze jaarcontrole ontvangt. Tevens wordt in het HIS melding gemaakt van de verstuurde uitnodiging. De assistente benadert patiënten nogmaals actief bij niet reageren. Dit wordt geregistreerd in het dossier.
Mensen van de Venus worden van deze actieve uitnodiging uitgesloten.
De jaarcontrole dient te bestaan uit:
– anamnese: cardiovasculaire klachten, medicatie gebruik, opvolgen leefstijladviezen.
– lab-controle: kreatinine, geschatte klaring, albuminurie (bij mensen met diabetes en hypertensie), Hb, MCV, Na, K, ureum, Ca, fosfaat alleen in overleg met de huisarts. Controle urine op: eiwit, alb/kreat ratio, urinesediment.
– onderzoek: bloeddruk, lengte (eenmalig) en gewicht.
– bespreken leefstijl: dieet, roken, bewegen, overgewicht, medicatie gebruik tijdens intercurrente ziekten
Bij onvoldoende gereguleerde patiënten met verergering van de nierschade dienen frequentere controles te worden nagestreefd waarbij door huisarts aanpassing medicatie en verwijzing naar de tweede lijn overwogen dient te worden. Afspraken ten aanzien van deze tussentijdse controles worden op de p-regel genoteerd.
Streefwaarden ten aanzien van het beleid voor nierschade zijn:
– bloeddruk RR < 140
– gewicht BMI < 27
Administratieve verwerking in Promedico
S-regel: anamnestische gegevens ten aanzien van klachten, opvolgen leefstijl-regels, intercurrente ziektes
O-regel: gebruik onderzoek 4 nierschade
P-regel: registreer de evaluatie van de onderzoeksgegevens, beschrijf beleid ten aanzien van aanpassen/ handhaven medicatie, overleg bij voorkomen nieuwe klachten of achteruitgang nierschade met huisarts. Beschrijf vervolgcontrole.
De jaarcontrole wordt geregistreerd als CO door de praktijkverpleegkundige en als normaal C door de huisarts.